人間は、何事をするについても失敗の懸念が付き纏います。　失敗は、心理的、技術的、肉体的、外部環境など、様々な要素が組み合わされた複雑な構造の原因から生じるようです。　世界ナンバーワンのタイガーウッズと雖も、常に思うようなショットが出来るとは限らず、失敗することがあります。　失敗の原因が何であったかが判ると、それさえ繰り返さなければ成功すると思いがちですが、実際は依然として失敗が付き纏います。　失敗は、一つの条件あるいは原因から生じるのではなく、幾つかの条件が重なった時、すなわち複合的な条件下で起こります。

我々の日常生活でも多く経験しますが、失敗せずに上手くいく事例を考えて見ると、繰り返し行って慣れている作業では余り失敗することが無いと考えられます。　優れた音楽家が素晴らしい演奏が出来るのは、勿論、日頃練習に励むことによって失敗の可能性を無くす努力の成果ではありますが、この場合、それ以上に重要な条件は、自分の芸術的表現以外の邪念が一切排除されていることではないかと思われます。　あるスポーツ評論家は、失敗の原因は、ある時は自分を過大に期待し、またある時は自分をぼろくそに非難し、蔑むもう一人の自分が存在するからだと言っております。　要は、如何に邪念を持たずに物事に集中出来るかということでしょう。

さて、仕事の上でのヒューマンエラーは、大きな事故を起こす、あるいは多大な経済的な損失を生むことが少なくないので、古くからその対策は重大な関心事になっておりますが、残念ながら一般的に通用する効果的なエラー防止策を見出すことには必ずしも成功してはおりません。　ヒューマンエラーの起こる条件としては、Skill（技量）とMechanism(構造) とCircumstance（環境）の３つの要素があると思われます。

Skillは言うまでもなく、その行動に如何に習熟しているかということで、繰り返し練習あるいは経験することによって得られる 条件です。　Skillはエラーを起こさないための重要な条件であるというよりは、本来は、熟練者と呼ばれる人達が良い品質や高い生産性を確保する条件である筈です。　言い換えれば、エラーを起こすようでは良い仕事は出来ないと言うことでしょうか。

Mechanismはエラーが発生する構造は、例えば、バルブを捻る、ボタンを押す、メーターを読む、といった作業の内容ですが、人間の間違いを誘発する可能性のある条件です。　失敗しても事故にならない構造のフェイルセーフや間違いが起こし得ないように配慮した構造のフールプルーフなどの対策は、人間はエラーが起こす可能性を認めた上で、出来るだけその影響を極小化しようという考えに基づいています。

Circumstanceはその時の事情といった問題ですが、暗くて視界が悪い、天候が荒れている、あるいは人間自身の状態として寝不足である、他のことを考えているなど、作業の背景となる条件です。　誤解や錯覚のような間違いには、その背景として注意力の散漫のような心理的な条件以外にも知識の不足や経験の未熟などの条件も影響します。　鉄道その他で広く行われている指差呼称は、確認の行動によって環境条件の影響を回避することを目的としたものです。

このような構造のヒューマンエラーを排除するのに有効な方法を研究することは、安全対策上最も重要な課題であることは言うまでもありません。　当協会でも、ヒューマンエラー問題には研究会などで積極的に取り組んでおります。　これまでのヒューマンエラー対策の基本的な考え方は、C&C (Command and Control)すなわち、規則を作ってそれを守らせるという方法論でした。　道路交通法などはそれの典型的な例と言えます。　しかしこれからは、R&R (Require and Response)すなわち、要求されたことに応えるという個人の責任における自主的な対応を前提にすることが重要であります。　言い換えれば、職場の雰囲気を、上司の命令に従うという構造から、上司の期待に応えるという構造にすることは、ヒューマンエラー対策の重要な条件であると思われます。